4月15日，記者獲悉，臨沂市對2011年新農(nóng)合補償方案作出調(diào)整，確定2011年提高住院報銷封頂線，參合患者當年累計住院報銷封頂線由每人6萬元統(tǒng)—提高到每人8萬元。調(diào)整意見自4月20日起統(tǒng)一執(zhí)行。
住院報銷封頂線提高到8萬元
臨沂市對2011年新農(nóng)合補償方案作出調(diào)整，各級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例以及納入大額門診補償?shù)难a償病種、診斷標準、補償程序、報銷比例等，實現(xiàn)以市為單位補償方案的統(tǒng)一。省級和鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)不實行分段補償，市級和縣級定點醫(yī)療機構(gòu)實行分段累計補償。
根據(jù)調(diào)整意見，鄉(xiāng)級、縣級、市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償?shù)钠鸶毒€分別為150元、500元、500元。參合農(nóng)民當年累計住院報銷封頂線提高到每人8萬元，普通門診補償不設(shè)起付線，封頂線提高到每人每年150元。特殊病種門診補償起付線為300元，封頂線提高到每人每年6000元。
兒童重大疾病最高可補償90%
2011年，臨沂將提高重大疾病保障水平，特殊病種大額門診報銷比例統(tǒng)一提高50%。在全面開展兒童先天性心臟病、兒童急性白血病、兒童單純性唇裂重大疾病提高醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上，將重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、艾滋病機會感染等病種納入試點范圍，在市級及以上衛(wèi)生行政部門審批認定的縣級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)院發(fā)生的住院費用，其新農(nóng)合報銷比例統(tǒng)一提高到70%。
對兒童先天性心臟病和急性白血病限額內(nèi)診療費用，在新農(nóng)合報銷70%的基礎(chǔ)上醫(yī)療救助再按照20%的比例給予補償，并建立新農(nóng)合與醫(yī)療救助的“一站式”結(jié)算服務(wù)，方便參合患者及時得到補償；簡化結(jié)算程序，及時結(jié)算定點醫(yī)院的墊付資金。
跨年度住院報銷“有說法”
意見要求，各級衛(wèi)生行政部門要進一步強化對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為、特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，要建立起有效的制約機制，使新農(nóng)合的管理經(jīng)辦與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)相分離。對有組織進行騙取、套取基金的行為要依法依規(guī)嚴厲查處，對違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)要依據(jù)服務(wù)協(xié)議書扣除結(jié)報資金、罰款、取消即時結(jié)報或定點資格，對醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)責任人和主要負責人要追究責任，重大案件要予以通報。
同時，意見明確了跨年度住院參合患者報銷政策。自2011年起，按照參合農(nóng)民入院年度執(zhí)行該年度的新農(nóng)合報銷政策，當年12月31日之前入院、次年1月1日之后出院的患者，兩年均參合的按照入院年度報銷政策結(jié)報；當年參合而次年未參合的，按照當年報銷政策只結(jié)算報銷截至當年12月31日之前的住院費用；當年未參合、次年參合的，按照次年報銷政策只結(jié)算報銷自次年1月1日起的住院費用。
住院補償“撐桿跳”
在新調(diào)整意見中，臨沂市大幅提高各級定點醫(yī)療機構(gòu)納入新農(nóng)合政策范圍可報銷費用的住院報銷比例，力爭縣域內(nèi)政策范圍內(nèi)的住院報銷比例達到70%。實施基本藥物制度的鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物住院報銷比例在相應(yīng)報銷比例基礎(chǔ)上提高10%，各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者的針灸治療費用報銷比例為90%，中藥飲片(包括院內(nèi)中藥制劑)和中醫(yī)適宜技術(shù)的住院報銷比例在相應(yīng)報銷比例的基礎(chǔ)上提高20%，引導(dǎo)基層使用基本藥物和中醫(yī)藥。但各種藥品或診療項目的最高報銷比例不得超過95%。
縣區(qū)內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)：150元以上部分的住院報銷比例提高到不低于75%，其中實施基本藥物制度的鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)基本藥物住院報銷比例為不低于85%。縣區(qū)外一級定點醫(yī)療機構(gòu)：150元以上部分的住院報銷比例為70%。
縣區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)：500元以上至1萬元部分的住院報銷比例為不低于60%，1萬元以上部分為不低于70%?？h區(qū)外二級(含市二級)定點醫(yī)療機構(gòu)：500元以上至1萬元部分的住院報銷比例為55%，1萬元以上部分為60%。
市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)：500元以上至1萬元部分的住院報銷比例為45%，1萬元至3萬元部分為50%，3萬元以上部分為60%。市外三級定點醫(yī)療機構(gòu)：500元以上部分住院報銷比例為45%。
同時，意見中規(guī)定，普通門診報銷比例為30%至40%，原則上普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
