調(diào)整后的新農(nóng)合補償方案下月起正式實施

參合患者當年累計住院補償封頂線提高到每人14萬元，統(tǒng)一提高重大疾病新農(nóng)合住院補償比例，終末期腎病透析和血友病門診治療不設(shè)起付線……2月17日，記者從相關(guān)部門獲悉，為進一步規(guī)范全市新農(nóng)合補償方案，提高新農(nóng)合基金的使用效率和參合農(nóng)民受益水平，臨沂市衛(wèi)生局、市財政局、市民政局聯(lián)合出臺的《2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案》將于3月1日正式實施。

住院補償封頂線提高到每年14萬元

2013年，臨沂統(tǒng)一新農(nóng)合住院補償起付線、封頂線和補償比例。其中，市內(nèi)一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)每次住院報銷起付線分別為150元、500元、1000元，市外(含省級)定點醫(yī)療機構(gòu)每次住院報銷起付線為1000元。

與此同時，參合患者當年累計住院補償封頂線也再次提高。2012年，參合患者當年累計住院補償封頂線為12萬元，而2013年則提高到了每人14萬元。

根據(jù)方案，一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例為80%，實施基本藥物制度的定點醫(yī)療機構(gòu)基本藥物報銷比例為90%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例縣內(nèi)為70%、縣外市內(nèi)為60%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例為55%；市外(含省級)定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例為45%。未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案(急診住院除外)到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按正常比例的60%予以報銷。

各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者的針灸治療費用報銷比例為95%，中藥飲片(包括院內(nèi)中藥制劑)和中醫(yī)適宜技術(shù)的住院報銷比例在相應報銷比例的基礎(chǔ)上提高20%，但累計最高報銷比例不得超過95%。

重大疾病政策內(nèi)補償比例不低于70%

對省里確定的20類重大疾病在各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用、終末期腎病透析和血友病治療門診醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)補償比例不低于70%，在新農(nóng)合大病保險報銷的基礎(chǔ)上民政部門再給予醫(yī)療救助。

統(tǒng)一執(zhí)行20類大病新農(nóng)合住院補償起付線，鄉(xiāng)級、縣級、市級和市外(含省級)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線分別為300元、500元、1000元、1000元。兒童腦癱、智障、孤獨癥納入重大疾病報銷范圍，新農(nóng)合報銷比例為80%。

經(jīng)縣區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)批準，在縣級及以上定點醫(yī)院發(fā)生的終末期腎病透析、惡性腫瘤放化療、血友病、重性精神病、兒童腦癱、智障、孤獨癥門診費用，按照住院報銷比例、回本縣區(qū)審核報銷。終末期腎病透析和血友病門診治療不設(shè)起付線。

另外，臨沂還統(tǒng)一重大疾病保險補償方案。對省里確定的20類重大疾病的合規(guī)醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合常規(guī)報銷之后，新農(nóng)合大病保險再按照省招標確定的比例給予補償，新農(nóng)合大病保險補償每人每年最高限額為20萬元。

特殊大病門診補償累計封頂8000元/人

新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診費用報銷比例為50%，當年參合農(nóng)民的普通門診補償封頂線為170元/人。特殊大病門診補償起付線為150元，報銷比例為60%，當年累計報銷封頂線8000元/人。

門診特殊大病病種主要有：惡性腫瘤、肺源性心臟病、尿毒癥、消化性潰瘍、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核、腦出血腦梗塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、前列腺增生、糖尿病、器官移植、頸腰椎病、冠心病、高血壓、類風濕病、甲亢甲低、慢性肝炎(乙肝)、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭壞死、再生障礙性貧血、白血病、垂體瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癲癇、重癥肌無力、聽力障礙和苯丙酮尿癥。

根據(jù)方案，臨沂新農(nóng)合今年還統(tǒng)一執(zhí)行意外傷害補償政策。參合人員在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動和日常生活中因個人非故意原因造成的、無他方責任的意外傷害，補償范圍內(nèi)的醫(yī)療費用可納入新農(nóng)合補償范圍。對調(diào)查后無法判定有無責任的意外傷害，以及交通事故責任方逃逸的，其住院醫(yī)藥費用可按規(guī)定報銷比例的60%給予報銷。
需要說明的是，凡參合農(nóng)民因工傷事故、醫(yī)療事故、交通事故等有他方責任所致外傷以及因個人故意(如打架斗毆、違法犯罪，自殺、自傷、自殘、服毒，醉酒、吸毒等)所致自身傷害而發(fā)生的醫(yī)療費用均不屬于新農(nóng)合補償范圍。但是，縣級公安機關(guān)證明屬見義勇為所致外傷除外。

另外，新生兒出生當年隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇和新農(nóng)合大病保險待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。

實行“捆綁式”

總額預付

防止門診轉(zhuǎn)住院

根據(jù)方案，今年還將統(tǒng)一推進新農(nóng)合支付方式改革。在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)全部推開按病種付費、按床日付費、住院總額預付等一種或幾種住院費用支付方式改革，推動各定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，規(guī)范服務行為。

根據(jù)要求，臨沂將做好新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作，引導參合農(nóng)民在定點村衛(wèi)生室就醫(yī)，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金用于村衛(wèi)生室的比例達到50%左右。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診和住院費用要實行“捆綁式”總額預付，有效防止門診轉(zhuǎn)住院問題。

在鄉(xiāng)村兩級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實行門診費用總額預付的基礎(chǔ)上，積極推進住院費用總額預付改革。市直定點醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合開展支付方式改革，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理上漲。要建立以服務質(zhì)量和患者滿意度為核心的考核機制，各新農(nóng)合定點機構(gòu)不得避重就輕、推諉重病人，不得分解住院次數(shù)，不得變相收取其他費用，防范不合理減少醫(yī)療服務、降低服務質(zhì)量等行為。

另外，對部分定額收費病種統(tǒng)一實行新農(nóng)合單病種定額補償。按照市物價局等三部門公布的首批按病種收費病種及收費標準，2013年全市統(tǒng)一對順產(chǎn)等10個住院手術(shù)治療病種實行單病種定額補償政策。

二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)在全市統(tǒng)一10個病種的基礎(chǔ)上，要自選不少于5項進行試點，對參合農(nóng)民實行單病種補償?shù)模颊咧恍杞蛔愿顿M用，新農(nóng)合定額補償部分由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，再與各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)結(jié)算。